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CONFIDENCIAL, FENOMENOS NO IDENTIFICADOS ||. N@ EXPTE} I Pisin ee ae i CUESTIONARIO A RELLENAR POR TESTIGOS =| FECHA El presente cuestionario ha sido preparado para que pueda usted proporcionar al Ministerio de De: fensa el maximo posible de informacién relativa al fenémena no identificado dei que ha side testiga Por favor, intente contestar a todas las preguntas. La informacion que pueda propercionar sera usada con fines de investigacion y su identidad s¢ Considerara CONFIDENCIAL. na 3e retlejara en el expediente en que usted explique sus observacio: nes y conclusiones, y no se hard publica a menos que usted nos autorice a cllo (1). ‘Si ha de remitirlo nor correo, dirljaio a: a a AUTORIZACION Autorize la divulgacién de mi identidad como testigo de los hechos y observaciones refiejadas en o presente cuestionario. St NO (Tache lo que NO praceda} FIRMA: | Feha.Nacim, NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO -DOMICILIO POBLACION PROVINCIA -TELEFONO PROFESION | EDAD e EsTapo cif * —OCUPACION | * (?) -Datos referidos al momento de la observacién. GRADO/NOMBRE del Oficial Informador FIRMA ‘CONFIDENCIAL 5- UBICACION == CONFIDENCIAL, SE EEEETE | SOL | LUNA| OTRO! * 5-4 | LA FUENTE DE LUZ MAS POTENTE ERA | | (") Especificar tipo y distancia aproximada. 5-B SITUAGION DE LA FUENTE DE LUZ Senale con una cruz: ELEVACION: COMENTARIOS | | LEXTERIOR |—UN_EDIFICIO L_AUTOMOVIL (Conductor) [—AERONAVE (Piloto) —AERONAVE (Pasajero) QBSERVACIONES =2= CONFIDENCIAL. AZIMUT: |CENTRO CIUDAD T}AZONA RESIDENCIAL i MPO. ABIERTO ~|—CERCA DE AEROPUERTO =|--VOLANDO SOBRE CIUDAL T}/LVOLANDO SOBRE CAMPC ~|_oTRO CONFIDENCIAL ee | 5-0| LOCALIZACION GECGRAFICA ee eee | PROVINCIA | POBLACION MAS PROXIMA DESCRIPCION DEL LUGAR DONDE SE PRODUJO LA OBSERVACION hae PLANO DE SITUACION iindiqué ef Nerte y 10s principales accidentes geograticos) iii CONFIDENCIAL

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