CONFIDENCIAL,
FENOMENOS NO IDENTIFICADOS ||. N@ EXPTE} I
Pisin ee ae i
CUESTIONARIO A RELLENAR POR TESTIGOS =| FECHA
El presente cuestionario ha sido preparado para que pueda usted proporcionar al Ministerio de De:
fensa el maximo posible de informacién relativa al fenémena no identificado dei que ha side testiga
Por favor, intente contestar a todas las preguntas.
La informacion que pueda propercionar sera usada con fines de investigacion y su identidad s¢
Considerara CONFIDENCIAL. na 3e retlejara en el expediente en que usted explique sus observacio:
nes y conclusiones, y no se hard publica a menos que usted nos autorice a cllo (1).
‘Si ha de remitirlo nor correo, dirljaio a:
a a
AUTORIZACION
Autorize la divulgacién de mi identidad como testigo de los hechos y observaciones refiejadas en o
presente cuestionario.
St NO (Tache lo que NO praceda} FIRMA: |
Feha.Nacim,
NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
-DOMICILIO
POBLACION PROVINCIA
-TELEFONO PROFESION
| EDAD e EsTapo cif *
—OCUPACION | *
(?) -Datos referidos al momento de la observacién.
GRADO/NOMBRE del Oficial Informador FIRMA
‘CONFIDENCIAL5- UBICACION
==
CONFIDENCIAL,
SE EEEETE
| SOL | LUNA| OTRO! *
5-4 | LA FUENTE DE LUZ MAS POTENTE ERA | |
(") Especificar tipo y distancia aproximada.
5-B SITUAGION DE LA FUENTE DE LUZ Senale con una cruz:
ELEVACION:
COMENTARIOS
| | LEXTERIOR
|—UN_EDIFICIO
L_AUTOMOVIL (Conductor)
[—AERONAVE (Piloto)
—AERONAVE (Pasajero)
QBSERVACIONES
=2=
CONFIDENCIAL.
AZIMUT:
|CENTRO CIUDAD
T}AZONA RESIDENCIAL
i MPO. ABIERTO
~|—CERCA DE AEROPUERTO
=|--VOLANDO SOBRE CIUDAL
T}/LVOLANDO SOBRE CAMPC
~|_oTROCONFIDENCIAL
ee
| 5-0| LOCALIZACION GECGRAFICA
ee eee
| PROVINCIA |
POBLACION MAS PROXIMA
DESCRIPCION DEL LUGAR DONDE SE PRODUJO LA OBSERVACION
hae
PLANO DE SITUACION
iindiqué ef Nerte y 10s principales accidentes geograticos)
iii
CONFIDENCIAL